| 1. Дрожание рук в спокойном состоянии, без видимой причины | | |
| 2. Нервность или внутренняя дрожь | | |
| 3. Мышечная дрожь без озноба, сама по себе | | |
| 4. Озноб, сопровождающийся мышечной дрожью? | | |
| 5. Ощущения покалывания в руках и ногах? | | |
| 6. Ощущения онемения в руках и ногах, возможно усиливающиеся ночью | | |
| 7. Ощущения покраснения лица и шеи? | | |
| 8. Приливы внезапного жара? | | |
| 9. Боли в области сердца, приступообразно возникающие без физической нагрузки ? | | |
| 10. Перебои сердца? | | |
| 11. Ощущение замирания или остановки сердца? | | |
| 12. Бывает ли у Вас сердцебиение в покое, без физической нагрузки? | | |
| 13. Ощущение кома в горле, сужения горла или спазма? | | |
| 14. Приступы удушья (ощущение затруднения дыхания, особенно часто - выдоха) | | |
| 15. Ощущение одышки (чувство нехватки воздуха, тяжесть в груди) в покое | | |
| 16. Появляется ли у Вас чувство давления, сжатия, жжения или боль в центре груди (за грудиной) или в левой половине грудной клетки при волнении, ходьбе, подъеме по лестнице или другой физической нагрузке | | |
| 17. Повторяющаяся тошнота? | | |
| 18. Изжога или кислая отрыжка? | | |
| 19. Запоры (стул не ежедневный)? | | |
| 20. Беспокоит ли повторяющиеся боли в области желудка, в верхней трети живота? | | |
| 21. Ощущение переполнения или периодические боли в нижней части живота? (Для женщин – кроме болей при месячных) | | |
| 22. Повышенная сонливость? | | |
| 23. Беспокоит ли Вас раннее пробуждение, бессонница по утрам? | | |
| 24. Бессонница, позднее засыпание на протяжении длительного периода | | |
| 25. Сон короткий, беспокойный и тревожный? | | |
| 26. Чувство усталости или тяжести в ногах или в руках? | | |
| 27. Постоянная усталость, упадок сил или заторможенность? | | |
| 28. Быстрая истощаемость, утомляемость в течение последних 3-6 месяцев или дольше? | | |
| 29. Вялость, апатия? | | |
| 30. Ощущение общей слабости в течение последних 3-6 месяцев или дольше? | | |
| 31. Ощущение слабости в отдельных частях тела ? | | |
| 32. Появляется ли у Вас боль в икрах при ходьбе, вынуждающая Вас останавливаться и выжидать ее исчезновения | | |
| 33. Беспокоит ли Вас в течение месяца и более утренняя скованность в суставах, проходящая во второй половине дня | | |
| 34. Боли в шее (затылке) или плечевых суставах? | | |
| 35. Боли в пояснице или спине, которые также могут отдаваться в ногах и усиливаются при движении, изменении положения туловища | | |
| 36. Боли в мышцах, особенно рук или ног? | | |
| 37. Боли в суставах и конечностях независимо от перемены погоды | | |
| 38. Отмечаете ли Вы появление радужных кругов вокруг источников света | | |
| 39. Замечаете ли Вы периодические появления тумана перед глазами | | |
| 40. Имеете ли Вы повышенное артериальное давление в течение 5 последних лет | | |
| 41. Беспокоят ли Вас шум и тяжесть в голове на протяжении 3 месяцев и более | | |
| 42. Бывает ли расплывчатое зрение | | |
| 43. Бывает ли двоение в глазах | | |
| 44. Отмечаете ли постоянное понижение остроты зрения | | |
| 45. Отмечаете ли Вы приступообразное понижение остроты зрения (временную слепоту) на один или оба глаза | | |
| 46. Отмечаете ли Вы в последнее время снижение слуха или постоянный шум в ушах | | |
| 47. Трудности в принятии решений | | |
| 48. Вы кричите или швыряетесь вещами | | |
| 49. Боль при сексуальном акте | | |
| 50. Потеря сексуального влечения (равнодушие) или удовольствия | | |
| 51. Нервировавшие Вас сексуальные мысли | | |
| 52. Ощущение, что люди недружелюбны или Вы им не нравитесь | | |
| 53. Ощущение, что другие не понимают Вас или не сочувствуют Вам | | |
| 54. Ощущение, что другие проникают в Ваши мысли | | |
| 55. Ощущение, что Вы в западне или пойманы | | |
| 56. Ощущение напряженности или взвинченности | | |
| 57. Ощущение, что Вам что-то мешает сделать что-либо | | |
| 58. Отсутствие интереса к чему-либо | | |
| 59. То, что Ваши чувства легко задеть | | |
| 60. Чрезмерное беспокойство по разным поводам | | |
| 61. Тоскливое, подавленное настроение без видимой причины, хандра | | |
| 62. Ваша небрежность или неряшливость | | |
| 63. Чувство недовольства другими | | |
| 64. Чувство одиночества | | |
| 65. То, что Вы слышите голоса, которых не слышат другие | | |
| 66. Застенчивость или скованность в общении с лицами противоположного пола | | |
| 67. Боязнь, что Вы упадете в обморок на людях | | |
| 68. Боязнь выйти из дома одному | | |
| 69. Неожиданный или беспричинный страх | | |
| 70. Приступы ужаса или паники | | |
| 71. Боязнь езды в транспорте | | |
| 72. Чувство страха без причины | | |
| 73. Чувство страха в открытых местах или на улице | | |
| 74. Беспокоят ли Вас повторяющиеся неотвязные неприятные мысли или воспоминания | | |
| 75. Частые головные боли, в течение 3 месяцев и более | | |
| 76. Беспокоят ли Вас головокружения и пошатывание при ходьбе, стоянии или перемене положения тела (внезапно появляющиеся и быстро проходящие) | | |
| 77. Беспокоят параличи или мышечная слабость | | |
| 78. Бывают затруднения при ходьбе | | |
| 79. Бывают ли припадки, приступы судорог | | |
| 80. Бывают ли обморочные состояния, потеря сознания | | |
| 81. Замечаете ли Вы ухудшение памяти: забывчивость, затруднение запоминания нового, снижение способности к длительной концентрации внимания | | |
| 82. Замечали ли Вы внезапно появляющуюся и проходящую (в течение минут, часов, суток) неловкость языка или потерю речи | | |
| 83. Онемение или покалывание в различных частях тела | | |
| 84. Отмечаете ли Вы внезапно или постепенно развивающуюся и проходящую (в течение минут, часов, суток) слабость, онемение руки | | |
| 85. Вынуждены ли Вы в процессе работы в течение нескольких часов ежедневно или периодически держать голову склоненной | | |
| 86. Бывает головокружение в покое? | | |
